企 业 名 称

通 讯 地 址

邮    编

工商核定经营范围

成立时间

企业申报类型

□运输型物流企业    □仓储型物流企业   □综合型物流企业

法定代表人

电 话

手   机

联 系 人

电 话

手  机

企业总资产

            万元

注 册 资 金

          万元

企 业 形 式

□国有   □股份制   □民营   □外商投资  □其他[      ]（注明具体形式）

在职员工总数

     人

具有技术

职称管理人    员

     人

      %

本科以上

管理人员

     人

     %

主 营 收 入

2011年度

万元

2012年上半年

万元

上缴的增值税、

营业税

2011年度

万元

2012年上半年

万元

利 润 总 额

2011年度

万元

2012年上半年

万元

银行信用状况

资产负债率

%

业务辐射面

□国际范围     □全国范围    □跨省范围     □省内范围

A级物流企业

□A    □AA   □AAA   □AAAA   □AAAAA   □申报中   □未进行

企业固定资产净值

（根据实际情况填写内容）

万元

主要设施设备

名称

数量

货车

           吨

叉车

           辆

电脑

           台

ISO9001或行业质量认证情况

□已通过     通过时间：（根据实际情况填）    □正申报    □未进行

企业信息管理系统状况

（根据实际情况填写内容）

信息管理系统名称

主要功能

使用状况

服务规范

（包括经营、财务、统计、安全、技术等机构及相应的管理制度清单）

*企 业 简 介

*企业近期发展规划

申请

单位

意见

承诺本公司提交的申请材料及所涉及的有关文件、证件、附件是真实、有效、合法的，复印件与原件是一致的，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。

法定代表人(签  字):                                  申报单位(盖  章):

                                              年    月    日

县（市、区、功能区)发改部门初审意见:

（盖 章）

年     月     日

县（市、区、功能区)财政部门初审意见:

（盖 章）

年     月     日

市级有关单位初审推荐意见:

（盖 章）

年     月     日

专家评审委员会意见：

主任(签字):：

年     月     日

市财政部门审核意见:

（盖 章）

年     月     日

市发改委（市服务业发展局）审核意见:

    （盖 章）

年     月     日